20200505宣導資料 從事屋頂作業墜落致死災害
核備文號：108-1018475
一、行業分類：自行車零件製造業（3132）
二、災害類型：墜落、滾落（01）
三、媒 介 物：屋頂、屋架、樑(415)
四、罹災情形：死亡1人
五、發生經過：
(一)民國108年4月30日，臺南市佳里區廠房屋頂。
(二)本案係OO股份有限公司一樓遮雨棚上方之監視器故障，約當日16時20分
黃OO（以下簡稱黃員）及監視器廠商至該公司進行監視器維修作業，並由
罹災者陳OO（以下簡稱陳員）帶領從D棟樓梯上至二樓玄關，跨越欄杆後
至一樓遮雨棚上方，再以踩踏遮雨棚方式前進，約當日16時25分抵達欲維
修之監視器位置後，陳員即沿原路離開，留下黃員及監視器廠商於維修之
監視器處，當日16時30分許黃員聽到「砰」的聲音後，黃員即回頭，看不
到陳員，但發現遮雨棚之採光罩已破損，研判陳員墜落至一樓，立即朝破
損之採光罩探頭查看，發現陳員已墜落至一樓地面，立即請同事蘇家正呼
叫救護車，由救護車送至奇美醫療財團法人佳里奇美醫院急救後，於108年
5月3日17時19分死亡
六、原因分析：
雇主使勞工陳OO於高度3.8公尺之塑膠材料易踏穿材料構築之遮雨棚從事作
業時，因未規劃安全通道，於遮雨棚上設置適當強度及寬度在三十公分以上
之踏板，或於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施；亦未指定屋
頂作業主管指揮或監督該作業；有墜落之虞者，未使罹災者確實使用安全帶
、安全帽及其他必要之防護具，致勞工陳員於遮雨棚從事作業時踏穿採光罩
，自距地高度3.8公尺之遮雨棚墜落地面，傷重不治。
(一) 直接原因：罹災者踏穿採光罩，自距地面高度3.8公尺處之遮雨棚墜落至
地面導致傷重死亡。
(二)間接原因：
1、未於遮雨棚設置適當強度且寬度在三十公分以上之踏板。
2、未於遮雨棚或天花板下方可能墜落之範圍，裝設堅固格柵或安全網等
防墜設施。
3、未指定屋頂作業主管指揮或監督該作業。
4、對於在高度3.8公尺之高處作業，未使勞工使用安全帶、安全帽及其他
必要之防護具。
(三)基本原因：
1、於工程施工者，未於施工階段實施風險評估，致力防止工程施工時，
發生職業災害。
2、未辦理職業安全衛生教育訓練。
3、未訂定職業安全衛生管理計畫，並要求各級主管及負責指揮、監督之
有關人員執行。
4、未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
七、災害防止對策：
(一) 雇主對勞工於以石綿板、鐵皮板、瓦、木板、茅草、塑膠等易踏穿材料
構築之屋頂及雨遮，或於以礦纖板、石膏板等易踏穿材料構築之夾層天
花板從事作業時，為防止勞工踏穿墜落，應採取下列設施：一、規劃安
全通道，於屋架、雨遮或天花板支架上設置適當強度且寬度在三十公分
以上之踏板。二、於屋架、雨遮或天花板下方可能墜落之範圍，裝設堅
固格柵或安全網等防墜設施。三、指定屋頂作業主管指揮或監督該作業。
（職業安全衛生設施規則第227條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項）。
(二) 雇主對於在高度二公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞工
確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。（職業安全衛生設施規
則第281條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項）。
(三) 機械、設備、器具、原料、材料等物件之設計、製造或輸入者及工程之
設計或施工者，未於…施工規劃階段實施風險評估，致力防止此等物件
於使用或工程施工時，發生職業災害。（職業安全衛生法第5條第2項）。
(四) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必
要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第16條第1
項暨職業安全衛生法第32條第1項）。
(五) 事業單位應依下列規定設職業安全衛生管理單位（以下簡稱管理單位）：
一、第一類事業之事業單位勞工人數在一百人以上者，應設直接隸屬雇
主之專責一級管理單位。（職業安全衛生管理辦法第2條之1暨職業安全
衛生法第23條第1項）。
(六) 第二條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管及
管理人員（以下簡稱管理人員）。第一類事業之事業單位勞工人數在一
百人以上者，所置管理人員應為專職。（職業安全衛生管理辦法第3條
第2項暨職業安全衛生法第23條第1項）。
(七) 適用職業安全衛生管理辦法第二條之一及第六條第二項規定之事業單位
，應設職業安全衛生委員會（以下簡稱委員會）。（職業安全衛生管理
辦法第10條暨職業安全衛生法第23條第1項）。
(八) 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求
各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行。（職業安全衛生管理辦法
第12條之1暨職業安全衛生法第23條第1項）。
(九) 雇主依第十三條至第六十三條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計
畫。（職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項）。
(十) 勞工人數在三十人以上之事業單位，依第二條之一至第三條之一、第六
條規定設管理單位或置管理人員時，應填具職業安全衛生管理單位（人
員）設置（變更）報備書，陳報勞動檢查機構備查。（職業安全衛生管
理辦法第86條暨職業安全衛生法第23條第1項）。
八、現場示意圖或照片：(簡單描述災害發生機制或相對位置)
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