使用合梯從事監視器安裝作業發生墜落災害致死重大職業災害
(109) 1090025686
一、 行業分類：機電、電信及電路設備安裝業(4331)
二、 災害類型(分類號碼)：墜落（01）
三、 災害媒介物(分類號碼)：梯子（371）
四、 罹災情形：死亡 1 人
五、 發生經過
109 年 8 月 28 日 15 時 30 分許，勞工陳○○於臺中市沙鹿區某民宅從事監視器安裝作業，站在合梯第 3階上裝監視器時 墜落至地面(墜落高度約 1 公尺)，路 人撥打 119，經救護車送至光田醫療社團法人光田綜合 醫院急救，延至同年 8 月 31 日
5 時 39 分不治死亡。
六、 原因分析
(一) 直接原因：罹災者陳○○自高約 1 公尺之合梯 上墜落地面撞擊頭部外傷經急救後仍因中樞神 經損傷不治死亡。
(二) 間接原因：
不安全狀況：合梯兩梯腳間無金屬等硬質繫材扣 牢、安全之防滑梯面。
(三) 基本原因：
(1)未依規定設置丙種職業安全衛生業務主管。
(2)未有執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。
(3)未訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。
(4)未對勞工施以從事各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。
(5)未會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則。
(6)僱用勞工時，未依規定實施一般體格檢查。
七、 災害防止對策
(一) 雇主對於使用之合梯，應符合下列規定：…。三…， 且兩梯腳間有金屬等硬質繫材扣牢，…。四、有 安全之防滑梯面。
(職業安全衛生設施規則第 230條第 1 項第 3、4 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
(二) 雇主僱用勞工時，應依規定項目實施一般體格檢 查。（勞工健康保護規則第 14 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項）
(三) 第 2 條所定事業之雇主應依附表 2 之規模，置職 業安全衛生業務主管及管理人員。(職業安全衛 生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23條第 1 項)。
(四) 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安 全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監 督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事 業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替 職業安全衛生管理計畫。(職業安全衛生管理辦 法第 12 條之 1 暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
(五) 雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。(職業安全衛生管理辦法 第 79 條暨職業安全 衛 生法第 23 條第 1 項)
(六) 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使勞工接受適於各該工作必要之一般安全衛生教 育訓練。（職業安全 衛生教育訓練規則第 16 條第1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項）
(七) 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適 合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機 構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第 34 條第 1 項）
(八) 事業單位勞動場所發生下列職業災害之一者，雇 主應於 8 小時內通報勞動檢查機構：一、發生死亡災害。二、發生災害之罹災人數在 3 人以上。
三、發生災害之罹災人數在 1 人以上，且需住院 治療。四、其他經中央主管機關指定公告之災害。
（職業安全衛生法第 37 條第 2 項）
八、 現場示意圖或照片：
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