勞工遭物體倒塌被撞致死重大職業災害
(109) 1090024853
一、行業分類：機械設備安裝業(3400)
二、災害類型：物體倒塌（5）
三、媒 介 物：金屬材料（521）
四、罹災情形：死亡 1 人
五、發生經過：
109 年 9 月 17 日 16 時 15 分許，勞工王○○於○○公司廠內風車室東側空地，當時風門擋板放置於 2 座墩柱上，凸出之連桿跨放於另一座風門擋 板上，風門擋板未以繩索捆綁、擋樁等必要措施防止倒塌，王員使用氧乙炔熔接裝置進行風門擋板連桿切割作業，發生風門擋板倒塌翻落，王員身 體被推動撞擊另一座風門擋板鈍角處後倒地，經送醫不治。
六、原因分析：
(一)直接原因：罹災者於工作中遭倒塌之風門擋板推動身體撞擊另一座風
門擋板鈍角處，造成胸部鈍挫傷併氣血胸、胸廓骨折變形， 導致創傷性休克併呼吸衰竭而不治死亡。
(二)間接原因：
不安全狀況：風門擋板放置於 2 座墩柱上，未以繩索捆綁、擋樁等必要 措施，以防止倒塌等危害。
(三)基本原因：
(1) 未對勞工施以從事工作與預防災變所必要之安全衛生教育訓練。
(2) 未置丙種職業安全衛生業務主管。
(3) 未訂定安全衛生工作守則。
(4) 未訂定自動檢查計畫及未實施自動檢查。
(5) 未訂定職業安全衛生管理計畫或以執行紀錄或文件代替管理計畫。
(6) 未落實承攬管理。
七、災害防止對策：
(一) 雇主對於堆置物料，為防止倒塌、崩塌或掉落，應採取繩索捆綁、護 網、擋樁、限制高度或變更堆積等必要設施，並禁止與作業無關人員 進入該等場所。(職業安全衛生設施規則第 153 條暨職業安全衛生法第6 條第 1 項)
(二) 雇主對新僱勞工、或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工 作必要之安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項）
(三) 雇主應依規模，置職業安全衛生業務主管及管理人員(職業安全衛生 管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
( 四) 雇主應會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動 檢查機構備查後，公告實施。(職業安全衛生法 第 34 條第 1 項)
(五) 雇主應依其事業單位之規模、性質、訂定職業安全衛生管理計畫，要 求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生 管理計畫。(職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
八、現場示意圖或照片：
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