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勞工發生墜落災害致死重大職業災害

                                                                                                                                                                                 (110) 1100023800

一、行業分類：未分類其他專用機械設備製造業(2929)

二、災害類型：墜落、滾落（1）

三、媒 介 物：其他媒介物（911）

四、罹災情形：死亡 1 人

五、發生經過：

110 年 4 月 26 日 14 時 50 分許，罹災者楊○○與勞工馮○○、馮○○、 及承攬人所僱勞工江○○至○○公司，從事翻模機電源線連接操作盤工作，

操作移動式起重機及使用固定式起重機以布索捆綁翻模機欲使其翻轉，讓配電盤露出適當位置較易施作連接操作盤等工作，罹災者楊○○在

翻模機 上方調整吊掛位置時，發生固定式起重機之鋼索往上拉，致翻模機配重慣 性翻轉 180 度，且未使罹災者楊○○確實使用安全帶、安全

帽等防護措施， 未有符合國家標準 CNS14253-1 同等以上規定之全身背負式安全帶及捲揚 式防墜器，致楊員在翻模機上方從距離地面高度

約 3.6 公尺處墜落至深度約 4 公尺之回收砂坑內(墜落總高度約 7.6 公尺)，造成頭腹部鈍挫傷，經 送醫不治死亡。

六、原因分析：

(一)直接原因：罹災者於工作中從翻模機上方墜落(總高度約 7.6 公尺)， 造成頭腹部鈍挫傷，導致多重器官損傷而不治死亡。

(二)間接原因：

不安全狀況：

(1)對於在高度 2 公尺以上之高處作業，未使勞工確實使用安全帶、安 全帽等措施，未有符合國家標準 CNS14253-1 同等

   以上規定之全身 背負式安全帶及捲揚式防墜器。

(2)對於使用起重機具從事吊掛作業，未辦理估測荷物重心位置，以決 定吊具懸掛荷物之適當位置。

(3)對於固定式起重機之操作，未依原設計之操作方法吊升荷物，以拖 拉物件等不當方式從事起重作業。

(4)對於起重機具之作業，未規定一定之運轉指揮信號，並指派專人負 責指揮。

(三)基本原因：

(1) 未對勞工施以從事工作與預防災變所必要之安全衛生教育訓練。

(2) 未訂定安全衛生工作守則。

(3) 未訂定自動檢查計畫及未實施自動檢查。

(4) 未執行翻模機電源線連接操作盤之危害辨識及訂定安全衛生作業 標準。

(5) 對於使用吊升荷重在 0.5 公噸以上未滿 3 公噸之固定式起重機及從事吊掛作業，未使勞工接受特殊作業安全衛生教育訓練。

(6) 未落實承攬管理事項。

七、災害防止對策：

(一) 雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞 工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具，但經雇主

      採安全網 等措施者，不在此限。(職業安全衛生設施規則第 281 條第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)

(二) 前項安全帶之使用，應視作業特性，依國家標準規定選用適當型式， 對於…管線維修作業等高處或傾斜面移動，應採用符合

     國家標準 CNS14253-1 同等以上規定之全身背負式安全帶及捲揚式防墜器。(職 業安全衛生設施規則第 281 條第 2 項暨職業安全衛生

      法第 6 條第 1 項)

               (三) 雇主對於固定式起重機之檢修、調整、操作、組配或拆卸等，應依 下列規定辦理：一、…。八、起重機之操作，應依原設計之操作方

                     法吊升荷物，不得以伸臂搖撼或拖拉物件等不當方式從事起重作 業。(起重升降機具安全規則第 22 條第 1 項第 8 款暨職業安全衛生

              法第 6 條第 1 項)

(四) 雇主對於使用起重機具從事吊掛作業之勞工，應使其辦理下列事項： 一、…。三、估測荷物重心位置，以決定吊具懸掛荷物之適當位置。…。

        (起重升降機具安全規則第 63 條第 1 項第 3 款暨職業安全衛生法第 6條第 1 項)

(五) 雇主對於起重機具之作業，應規定一定之運轉指揮信號，並指派專人 負責指揮。(起重升降機具安全規則第 64 條暨職業安全衛生法第 6 條

               第 1 項)

(六) 雇主應依其事業單位之規模、性質、訂定職業安全衛生管理計畫，要 求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以

      下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生 管理計畫。(職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛

               生法第 23 條第 1 項)

(七) 雇主應依規定訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。（職業安全衛生管 理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）事業單位以其事業

      之全部或一部分交付承攬時，應於事前告知該承攬 人有關其事業工作環境、危害因素暨職業安全衛生法及有關安全衛生規定應採取之措施。

         (職業安全衛生法第 26 條第 1 項)

(九) 事業單位與承攬人、再承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業 災害，原事業單位應採取下列必要措施：一、設置協議組織，並指定

      工作場所負責人，擔任指揮、監督及協調之工作。二、工作之連繫與 調整。三、工作場所之巡視。四、相關承攬事業間之安全衛生教育之

      指導及協助。…。(職業安全衛生法第 27 條第 1 項第 1、2、3、4 款)