勞工從事鋼構起重吊掛作業發生物體飛落致死災害案
一、行業種類：金屬結構製造業（2521）
二、災害類型：物體飛落（4）
三、媒 介 物：起重機（211；固定式起重機）
四、罹災情形：死亡 1 人
五、災害發生經過：
核備文號：1121712494
112 年 10 月 24 日 11 時 10 分許，○○企業社所僱罹災勞工柏○○於○○ 股份有限公司
三廠 1A 棟廠房蓋板區從事鋼構起重吊掛作業，現場堆疊之 2 根 鋼構（鋼構 B 放
置於鋼構 A 上面）以南北向放置，在西邊距離約 1 公尺處有另 1 根 鋼構 C 平行放
置。罹災者柏○○使用吊鏈套在鋼構 B 北端未以安全夾具固 定，且站在鋼構 A、C
之間（空間僅約 1 公尺寬），並位在吊舉鋼構 B 下方，操 作吊升荷重 10.1/10.1 公
噸之固定式起重機將鋼構 B 北端懸吊起後，於鋼構 A 上 放置 1 根墊材。罹災者
柏○○即操作固定式起重機之控制器欲將鋼構 B 北端放 下時，惟現場未指派專人
指揮起重吊掛作業，未能即時發現罹災者柏○○誤按至控制器「東」按鍵，致吊起
懸空之鋼構 B 北端向東邊移動，使鋼構 B 南端從 鋼構 A 上面往西滑落至地面，
鋼構 B 滑落過程中壓迫撞擊到罹災者柏○○腹部，造成罹災者柏○○腹腔內出血、
腹部鈍力創傷，致出血性休克死亡。
六、災害原因分析：
（一）直接原因：
罹災者柏○○遭吊舉之鋼構飛落壓迫撞擊，造成腹腔內出血、腹部鈍力創 傷，
致出血性休克死亡。
（二）間接原因：
不安全狀況：
(1)固定式起重機作業時，未採取防止人員進入吊舉物下方之措施。
(2)對於起重機具之作業，未指派專人負責辦理運轉指揮。
(3)對於固定式起重機之吊鏈，未有防止吊舉中鋼構脫落之裝置。
（三）基本原因：
(1)對於鋼構起重吊掛作業未執行工作環境或作業危害之辨識、評估及控制
。
(2)未落實承攬管理。
(3)吊升荷重在 3 公噸以上固定式起重機操作人員，未使其接受具有危險性
之機械操作人員安全衛生教育訓練合格。
(4)未訂定安全衛生工作守則。
(5)未實施一般安全衛生教育訓練。
(6)未置職業安全衛生業務主管。
(7)未訂定自動檢查計畫並實施自動檢查。
七、災害防止對策：
（一）事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時，應於事前告知該承攬人有
關其事業工作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。
（職業安全衛生法第 26 條第 1 項）
（二）事業單位與承攬人、再承攬人分別僱用勞工共同作業時，為防止職業災害
，原事業單位應採取下列必要措施：
一、設置協議組織，並指定工作場所負責人，擔任指揮、監督及協調之工作。
二、工作之連繫與調整。
三、工 作場所之巡視。
四、相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助。（職 業安全衛生法第 27
條第 1 項第 1、2、3、4 款）
（三）雇主於固定式起重機作業時，應採取防止人員進入吊舉物下方及吊舉物通
過人員上方之設備或措施。…。（起重升降機具安全規則第 21 條第 1 項暨
職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（四）雇主對於使用起重機具從事吊掛作業之勞工，應使其辦理下列事項：…。
二、檢視荷物之形狀、大小及材質等特性，以估算荷物重量，或查明其實
際重量，並選用適當吊掛用具及採取正確吊掛方法。…。（起重升降機具
安全規則第 63 條第 2 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（五）雇主對於起重機具之作業，應規定一定之運轉指揮信號，並指派專人負責
辦理。（職業安全衛生設施規則第 88 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
（六）經中央主管機關指定具有危險性機械或設備之操作人員，雇主應僱用經中
央主管機關認可之訓練或經技能檢定之合格人員充任之。（職業安全衛生 法第 24 條）
（七）雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守
則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第 34 條第 1項）
（八）第二條所定事業之雇主應依附表二之規模，置職業安全衛生業務主管及管
理人員（職業安全衛生管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
（九）雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各
級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在三十人以下之事業 單位
，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。(
職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
（十）雇主應依規定訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。（職業安全衛生管理辦
法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
（十一）雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必
要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項
暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項）
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