105.07.29 宣導資料 (屋頂作業職災實例)
從事屋頂作業發生墜落致死重大職業災害
核備文號：104-1036544
一、行業分類：機電、電信及電路設備安裝業（4331）
二、災害類型：墜落（01）
三、媒介物：屋頂、屋架、樑（415）
四、罹災情形：死亡1人
五、發生經過：
本災害發生於民國104年9月24日10時50分許。當天8時30分許，承攬人負責人侯員甲指派侯罹災者、蘇員、柳員、侯員乙及陳員等12名勞工至本工程工地從事雞舍屋頂太陽能板支架安裝作業，其中侯罹災者及蘇員兩人一組負責E棟雞舍屋頂太陽能板支架矽膠塗抹作業，約至10時50分許，侯罹災者向蘇員表示待手頭工作結束後想至地面陰涼處休息後再繼續工作，於是就叫蘇員利用移動梯先行從E棟雞舍屋頂爬下地面，因當天12名勞工共分六組分散於不同屋頂作業，但工地現場僅有2座移動梯，當蘇員利用移動梯爬下地面後不久，E棟雞舍移動梯便被其他勞工搬走使用，故當侯罹災者完成手頭工作想下去休息時，發現沒有移動梯，便叫附近的柳員幫忙搬來移動梯，柳員剛好看到蘇員鄰近位置有一座移動梯，便叫蘇員幫忙將移動梯搬去讓侯罹災者使用，當蘇員搬著移動梯快接近E棟雞舍侯罹災者所站立之屋頂時，就突然看到勞工侯罹災者不慎從E棟雞舍屋頂邊緣距地面高度約2.6公尺處，墜落至地面，其他勞工見狀亦立即趕來查看，最後由勞工侯員乙通報119救護車並由勞工陳員電話通知負責人侯員甲工地發生意外災害，經救護車將侯罹災者送往奇美醫療財團法人佳里奇美醫院急救，經急救無效後，罹災勞工家屬同意放棄治療，於當日送回嘉義縣六腳鄉灣北村10鄰灣內190-3號自宅，並於當日18時37分拔管死亡。（按臺灣嘉義地方法院檢察署相驗屍體證明書所載勞工侯勝發死亡時間為104年9月24日18時37分）。
六、原因分析：
(一)直接原因：自距地面高度約2.6公尺之屋頂墜落至地面，導致傷重死亡。
(二)間接原因：不安全狀況:
1、雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使其正確戴用。
2、雇主對於高度2公尺以上之屋頂場所作業，勞工有遭受墜落之虞者，未於該處設置護欄、護蓋或安全網等防護設備。
3、雇主未指派屋頂作業主管於現場監督勞工作業。
(三)基本原因：
1、未實施安全衛生管理。
2、未訂定自動檢查計畫及實施自動檢查。
3、未辦理職業安全衛生教育訓練。
4、未訂定安全衛生工作守則並向檢查機構報備。
5、原事業單位未於事前告知承攬人有關屋頂作業工作環境、危害因素暨職業安全衛生法及有關安全衛生規定應採取之措施。
6、原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於屋頂作業場所之安全措施，未實施「協議」、「指揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」及未指導協助安全衛生教育以防止職業災害之發生。
7、未於設計或施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。
七、災害防止對策：
1、雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第16條第1項暨職業安全衛生法第32條第1項)
2、雇主應訂定安全衛生工作守則向勞動檢查機構報備。(職業安全衛生法第34條第1項)
3、雇主應訂定自動檢查計畫實施自動檢查。（職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項）
4、雇主應依其事業規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，執行規定之事項。……於勞工人數在三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。(職業安全衛生管理辦法第12條之1暨職業安全衛生法第23條第1項)
5、雇主僱用勞工時，應依規定項目實施一般體格檢查。(勞工健康保護規則第10條第1項暨職業安全衛生法第20條第1項)
6、工程之設計或施工者，應於設計或施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。(職業安全衛生法第5條第2項)
7、雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。（營造安全衛生設施標準第11條之1暨職業安全衛生法第6條第1項）
8、雇主對於高度2公尺以上之屋頂、……等場所作業，勞工有遭受墜落危險之虞者，應於該處設置護欄、護蓋或安全網等防護設備。（營造安全衛生設施標準第19條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項）
9、雇主對於屋頂作業，應指派屋頂作業主管於作業現場辦理下列事項：一、決定作業方法，指揮勞工作業。二、實施檢點，檢查材料、工具、器具等，並汰換不良品。三、監督勞工確實使用個人防護具。四、確認安全衛生設備及3
措施之有效狀況。五、其他為維持作業勞工安全衛生所必要之設備及措施。(營造安全衛生設施標準第18條第2項暨職業安全衛生法第6條第1項)
10、年滿十五歲以上，六十五歲以下之受僱於僱用五人以上公司、行號之員工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人。（勞工保險條例第6條第1項）
八、現場示意圖或照片：
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