從事鋼構組配作業發生感電致死災害
核備文號：108-1055528
一、行業分類：道路工程業（4210）
二、災害類型：感電（13）
三、媒 介 物：電力設備（352）
四、罹災情形：死亡1人
五、發生經過：
(一) 災害發生於民國108年8月23日，臺南市，又○工程有限公司。
(二) 當日14時許，阮罹災者至本工程南向左側屋頂鋼樑處並坐在H型鋼上進行副鋼柱焊接作業，楊員則於本工程北側1樓處目視阮罹災者工作情形，於14時19分許，楊員看見跨坐在鋼樑上從事焊接作業之阮罹災者喊叫了一聲後，身體逐漸往後傾倒，楊員及菲員立即過去查看，二人到達阮罹災者作業處後方查看，此時阮罹災者還未完全仰倒至H型鋼上，楊員立即以雙手扶著阮罹災者後背，楊員的雙手被吸附在阮罹災者身上，此時楊員剛好看到一樓總電源開關箱旁站著隔壁工廠人員，楊員立即請工廠人員協助將電源關掉，電源關閉後，阮罹災者已無呼吸。
(三)災害發生後楊員隨即將掉在阮罹災者身上之焊接柄及電線移除，並於H型鋼上方進行CPR，隔壁工廠人員協助打電話給119，待救護車及消防人員到場協助後，立即將阮罹災者送往奇美醫療財團法人奇美醫院急救。
六、原因分析：
阮罹災者於鋼架上進行鋼構組裝作業時，因所使用之交流電焊機未具自動電擊防止裝置功能、焊接電線絕緣破損，及未指派鋼構組配作業主管於作業現場實施檢點，檢查材料、工具及器具等，並汰換不良品，致使阮罹災者身體在潮濕狀態下進行焊接作業時，焊接電線絕緣被覆破損處不慎碰觸身體右上臂近腋下處，導致電流經電焊機電極端至焊接電線、焊接電線絕緣被覆破損處、身體右上臂近腋下處、身體下半身與H型鋼接觸位置、鋼架傳至回路電纜夾工件端而形成電流迴路，造成電擊性休克，傷重死亡。
(一)直接原因：罹災者使用交流電焊機從事鋼構組裝焊接作業時，遭受67伏特電壓電擊，致傷重死亡。
(二)間接原因：不安全狀況
1.雇主對於鋼構之組立作業，未指派鋼構組配作業主管於作業現場辦理相關事項。
2.雇主對勞工於鋼架等致有觸及高導電性接地物之虞之場所，作業時所使用之交流電焊機，未有自動電擊防止裝置。
3.雇主對勞工於作業中，有接觸絕緣被覆配線或移動電線或電氣機具、設備之虞者，未有防止絕緣被破壞或老化等致引起感電危害之設施。
(三)基本原因：
1.未實施職業安全衛生管理。
2.未設置職業安全衛生人員。
3.未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
4.未辦理職業安全衛生教育訓練。
5.未訂定安全衛生工作守則向檢查機構報備，以供勞工遵循。
6.未於事前告知承攬人有關其事業工作環境、危害因素暨本法有關安全衛生規定應採取之措施。
7.原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於鋼構組配作業場所之工作環境，未實施「協議」、「指揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」及「相關承攬事業間之安全衛生教育之指導及協助」以防止職業災害之發生。
8.本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。
七、災害防止對策：
1.工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。(職業安全衛生法第5條第2項)
2.雇主應依其事業規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，執行規定之事項。……於勞工人數在三十人以下之事業單位得以執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第12條之1第1項暨職業安全衛生法第23條第1項）
3.雇主應依事業規模、性質設置職業安全衛生人員。 (職業安全衛生管理辦法第3條第1項暨職業安全衛生法第23條第1項)
4.雇主應訂定自動檢查計畫實施自動檢查。（職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法第23條第1項）
5.雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第16條第1項暨職業安全衛生法第32條第1項)
6.雇主應訂定安全衛生工作守則向勞動檢查機構報備。(職業安全衛生法第34條第1項)
7.雇主對於鋼構之組立、架設、爬升、拆除、解體或變更等（以下簡稱鋼構組配）作業，應指派鋼構組配作業主管於作業現場辦理下列事項：一、決定作業方法，指揮勞工作業。二、實施檢點，檢查材料、工具及器具等，並汰換不良品。三、監督勞工確實使用個人防護具。四、確認安全衛生設備及措施之有效狀況。五、其他為維持作業勞工安全衛生所必要之設備及措施。（營造安全衛生設施標準第149條第1項暨職業安全衛生法第6條第1項）
8.對勞工於鋼架等致有觸及高導電性接地物之虞之場所，作業時所使用之交流電焊機，應有自動電擊防止裝置。（職業安全衛生設施規則第250條暨職業安全衛生法第6條第1項）
9.雇主對勞工於作業中或通行時，有接觸絕緣被覆配線或移動電線或電氣機具、設備之虞者，應有防止絕緣被覆破壞或老化等致引起感電危害之設施。（職業安全衛生設施規則第246條暨職業安全衛生法第6條第1項）
10.雇主不得聘僱或留用未經許可、許可失效或他人所申請聘僱之外國人。(就業服務法第57條第1項第1款)
八、現場示意圖或照片：
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