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20200731宣導資料 從事屋頂鋼浪板防銹工程施作防水漆塗佈作業發生墜落災害致死

核備文號：1091034080

一、 行業分類：其他塑膠製品製造業(2209)。

二、 災害類型：墜落（01）。

三、 媒 介 物：屋頂、屋架、樑（415）。

四、 罹災情形：死亡1人。

 五、 發生經過：

 (一) 災害發生於109年5月1日10時0分許。

(二) 災害當日早上9時30分雇主○○○與所僱勞工○○○從○○○ 廠房旁附設水泥建築物的樓梯走上至3樓平台，再爬下到工廠鋼浪板 屋頂上方。在靠近水泥建築物的工廠屋頂鋼浪板，○○○已施作一 小部分防水漆塗佈作業，再走到屋頂中間位置，準備幫○○○從靠 近塑膠浪板採光罩之屋頂鋼浪板施作防水漆塗佈作業，並將防水漆 滾輪毛刷拿給○○○。於10時許，○○○走過塑膠浪板採光罩且站 在屋頂中間位置；當○○○從工廠鋼浪板屋頂中間位置往水泥建築 物移動要提拿防水塗料時，突然間○○○聽到後方有塑膠板破裂的 聲音，轉頭往回看到○○○已墜落至地面產生巨大響聲，此時○○○立刻趕往樓下，同時也聽到廠房下方的○○○大喊叫他下來，發現○○○倒臥於屋頂採光罩正下方地面處，○○○立即電話通知救護車，救護車到廠後與其他人合力將○○○抬上擔架，此時○○○已無意識、無呼吸心跳，經急救人員實施CPR與AED急救，隨即送 往國立成功大學醫學院附設醫院急診治療，延至於109年5月1日11時 53分死亡。

 六、 原因分析： 

雇主使罹災者○○○於距地面高度 7.45 公尺以易踏穿材料構築 之屋頂上從事防水漆作業時，因未先規劃安全通道，未於屋架上設置 適當強度、寬度在三十公分以上之踏板，且未於下方適當範圍裝設堅 固格柵或安全網等防墜設施，未指派屋頂作業主管於現場辦理安全衛 生規定事項，亦未使罹災者確實戴用安全帽及未使用安全帶，致使○○○於作業中不慎踏穿屋頂上塑膠浪板採光罩而墜落至地面，傷重死 亡。

(一) 直接原因：罹災者踏穿屋頂塑膠浪板採光罩而自距地面高度約 7.45公尺處墜落至地面，傷重死亡。 

(二) 間接原因：不安全狀況：

1.於易踏穿材料構築之屋頂作業時，未先規劃安全通道，未於屋

架上設置適當強度，且寬度在三十公分以上之踏板，未於下方 適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。

2.未指派屋頂作業主管於現場辦理安全衛生規定事項。

3.對於在高度2公尺以上之屋頂作業，未使勞工確實使用安全帶及其他必要之防護具。

4.進入營繕工程工作場所作業人員，未提供適當安全帽，並使其 正確戴用。

(三) 基本原因：

1.未設置職業安全衛生人員。

2.未辦理職業安全衛生教育訓練。

3.未訂定安全衛生工作守則並向勞動檢查機構報備。 

4.未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。 

5.無執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。

6.原事業單位未於事前告知該承攬人有關其事業工作環境、危 害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。

7.原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，對於「屋頂 鋼浪板防銹工程」作業場所之安全措施，未實施「協議」、

「指揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」、「相關承 攬事業間之安全衛生教育之指導及協助」以防止職業災害之發 生。

8.於工程施工者，未於施工階段實施風險評估，致力防止工程 施工時，發生職業災害。

七、 災害防止對策：

1.工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止 工程施工時，發生職業災害。（職業安全衛生法第5條第2項）

2.雇主應依事業規模，設置職業安全衛生業務主管及管理人 員。（職業安全衛生管理辦法第3條第1項暨職業安全衛生法第 23條第1項）

3.雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理 計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工 人數在三十人以下之事業單位，得以安全衛生管理執行紀錄或 文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12條之1暨職業安全衛生法第23第1項）

4.雇主依第13條至第63條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢 查計畫。（職業安全衛生管理辦法第79條暨職業安全衛生法 第23條第1項）

5.雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於 各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教 育訓練規則第16條第1項暨職業安全衛生法第32條第1項）

6.雇主應訂定安全衛生工作守則向勞動檢查機構報備。(職業安

7.雇主使勞工從事屋頂作業時，應指派專人督導，並依下列規定辦理：...三、於易踏穿材料構築之屋頂作業時，應先規 劃安全通道，於屋架上設置適當強度，且寬度在三十公分以 上之踏板，並於下方適當範圍裝設堅固格柵或安全網等防墜 設施。...於前項第3款之易踏穿材料構築屋頂作業時，雇主 應指派屋頂作業主管於現場辦理下列事項：

一、決定作業方 法，指揮勞工作業。

二、實施檢點，檢查材料、工具、器具 等，並汰換不良品。

三、監督勞工確實使用個人防護具。

四、確認安全衛生設備及措施之有效狀況。

五、其他為維持 作業勞工安全衛生所必要之設備及措施。(營造安全衛生設 施標準第18條第1項第3款、第2項暨職業安全衛生法第6條第 1項）

8.雇主對於在高度二公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞 者，應使勞工確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具...。(職業安全衛生設施規則第281條第1項暨職業安全衛 生法第6條第1項) 9.雇主對於進入營繕工程工作場所作業人員，應提供適當安全帽，並使其正確戴用。(營造安全衛生設施標準第11條之1暨