從事上下設備設置作業發生墜落致死災害
核備文號：1101027139
一、行業分類：其他專門營造業（4390）
二、災害類型：墜落、滾落（01）
三、媒 介 物：開口部分（417）
四、罹災情形：死亡 1 人
五、發生經過：
(一) 災害發生於民國 110 年 4 月 12 日，臺南市中西區，金〇〇有限公司。
(二)當天 8 時許，金〇〇有限公司所僱勞工李罹災者先至本工程工地現場，約 9 時許李
〇〇載發電機及施工所需工具與吳〇〇及陳〇〇等 3 人分別抵達工地，當日主要施
工項目係業主於 110 年 4 月 9 日本工程督導會議結論，要求上下設備需至最底層，
原先上下設備共 4 座(且該上下設備最下層皆未下達基礎大底)，基於安全考量，要
求依契約規定之數量 4 座上下設備，需於 110 年 4 月 12 日改善完成。故災害發生當
日李〇〇等 4 人係增設上下設備及扶手，從工區西邊往東邊施作上下設備，共計 4
座，至中午休息時，已完成 2 座，約 13 時許，吳〇〇及陳〇〇先將第 4 座最下層鋼
梯吊放至地下室底板暫放，李〇〇與李罹災者原先在第 3 座上下設備處安裝扶手，
約 13 時 30 分許李罹災者向李〇〇拿取電動工具後前往第 4 座上下設備處準備拆除
原安全欄杆之萬向接頭，李罹災者從第 3 座上下設備往上走至施工構臺後，再自第 4
座上下設備下至平台轉折處，進行拆除萬向接頭及欄杆作業，約 13 時 45 分左右， 李〇〇聽到碰一聲，轉頭發現有人躺在基礎大底上，李〇〇立即上前查看才發現是 李罹災者，李〇〇立刻打電話叫救護車，救護車到達後將李罹災者送往國立成功大 學醫學院附設醫院急救，延至當日 19 時 32 分死亡。
六、原因分析：
雇主使罹災者於距基礎大底高度3.3公尺之上下設備轉折平台從事護欄拆除作業 時，因未使用安全帶，且踩踏處未保持不致使勞工跌倒之安全狀態，故罹災者於移動過 程中，踩到已拆除置於轉折平台上之上欄杆時向前跌倒，致罹災者頭部撞擊萬向接頭螺 絲後，再自該平台開口部分墜落至基礎大底，致傷重死亡。
(一)直接原因：罹災者於距地下室基礎大底高度約3.3公尺之上下設備轉折平台上從事護 欄拆除作業時，不慎跌倒並自平台開口部分墜落至基礎大底，導致傷重死 亡。
(二)間接原因：不安全狀況
1、 勞工於高度 3.3 公尺之上下設備轉折平台開口部分場所作業，因作業之需要臨 時將護欄、護蓋或安全網等防護設備開啟或拆除者，未採取使勞工使用安全帶
等防止墜落措施。
2、 雇主對於勞工工作場所之工作台或其他勞工踩踏場所，未保持不致使勞工跌 倒、滑倒、滾落等之安全狀態，或採取必要之預防措施。
(三)基本原因：
1. 未執行職業安全衛生管理事項。
2. 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
3. 未辦理職業安全衛生教育訓練。
4. 未訂定安全衛生工作守則，並向檢查機構報備，以供勞工遵循。
5. 原事業單位與承攬人分別僱用勞工共同作業時，未實施「協議」、「指揮協調」、
「連繫調整」、「工作場所巡視」及「相關承攬事業間之安全衛生教育之指導 及協助」以防止職業災害之發生。
6. 本工程未於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。
七、災害防止對策：
1、 工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項)
2、 工程之施工者，應於施工規劃階段實施風險評估，致力防止工程施工時，發生職業災害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項)
3、 雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業單位，得 以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。（職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
4、 雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查，應訂定自動檢查計畫。（職業安全衛生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）
5、 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之一般安全衛生教育訓練。（職業安全衛生教育訓練規則第 16 條第 1 項暨職業安全衛生法第 32 條第 1 項)
6、 雇主應依本法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。（職業安全衛生法第 34 條第 1 項)
7、 雇主對於高度 2 公尺以上之…、開口部分、…場所作業，勞工有遭受墜落危險之虞者，因作業之需要臨時將護欄、護蓋或安全網等防護設備開啟或拆除者， 應採取使勞工使用安全帶等防止墜落措施。（營造安全衛生設施標準第 19 條第 2 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
8、 雇主對於勞工工作場所之…、工作台或其他勞工踩踏場所，應保持不致使勞工跌倒、滑倒、踩傷、滾落等之安全狀態，或採取必要之預防措施。（職業安全 衛生設施規則第 21 條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項）
9、 雇主僱用勞工時，應依附表八所定之檢查項目實施一般體格檢查。（勞工健康保護規則第 14 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項）
10、年滿 15 歲以上，65 歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人：一、…二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。…。（勞工保險條例第 6 條第 1 項）
11、勞工因遭遇職業災害而致死亡時，雇主應依下列規定予以補償…: 一、…四、勞工遭遇職業傷害或罹患職業病而死亡時，雇主除給與 5 個月平均工資之喪葬費外，並應 1 次給與其遺屬 40 個月平均工資之死亡補償。…。。（勞動基準法第 59 條第 4 款）
八、現場示意圖或照片：
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