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從事太陽發電模組清洗作業發生踏穿採光罩墜落致死災害

                                                                                       核備文號： 113170830

一、行業種類：電力供應業 (3510)

二、災害類型：墜落、滾落(1）

三、媒 介 物：屋頂、屋架、樑（415）

四、罹災情形：死亡1人

五、災害發生經過：

113年1月29日9時許勞工李OO(以下簡稱李員)、邱OO、葉OO及林OO等4人，前往

OO縣OO 鄉OO號廠房屋頂進行太陽能模組清洗作業，從東側屋頂之太陽能模組開始

清洗(李員、邱OO、葉OO等3名勞工在屋頂，林OO在地面支援)，約10時30分許已經

進行到屋頂西側的太陽能模組清洗，因安全通道未有連結到最西側的太陽能模組，李員

解開安全帶扣環欲穿越屋頂採光罩(採光罩看起來很像鐵板)至最西側太陽能模組時，不

慎踏穿採光罩而墜落，立即叫救護車送往OO醫院急救，於當日12時0分不治死亡。

六、災害原因分析：

(一)直接原因：罹災勞工李OO自距地面高度約10.33公尺之屋頂踏穿塑膠採光罩墜落至

                     地面，造成頭胸部與左下肢外傷併顱底及左側股骨脛骨腓骨骨折，致顱內

                     出血、腦挫傷合併創傷性休克死亡。

(二) 間接原因：

    不安全狀況：

         1.勞工於屋頂作業時，未事先規劃安全通道，亦未於屋架上設置適當強度

            ，且寬度在30公分以上之踏板，及未於下方裝設堅固格柵或安全網等防

            墜設施。

        2.屋頂作業時，未使勞工確實使用安全帽、背負式安全帶及捲揚式防墜器。

(三)基本原因：

        1. 屋頂作業未實施危害辨識、評估及控制。

        2.未指定屋頂作業主管於現場指揮及監督屋頂作業。

        3.未訂定安全衛生工作守則。

        4.未辦理一般職業安全衛生教育訓練。

        5.未落實承攬管理。

七、災害防止對策：

        1.雇主對勞工於以鐵皮板、塑膠材質構築之屋頂從事作業時，為防止勞工

          踏穿墜落，應採取下列設施：一、規劃安全通道，於屋架或天花板支

        架上設置適當強度且寬度在30 公分以上之踏板。二、於屋架或天花

        板下方可能墜落之範圍，裝設堅固格柵或安全網等防墜設施。三、指

         定屋頂作業主管指揮或監督該作業。 (職業安全衛生設施規則第 227 條

             第 1 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)

        2.雇主對於在高度 2 公尺以上之高處作業，勞工有墜落之虞者，應使勞工

           確實使用安全帶、安全帽及其他必要之防護具。但經雇主採安全網等措施

          者，不在此限。前項安全帶之使用，應視作業特性，依國家標準規定選用

          適當型式，對於鋼構懸臂突出物、斜籬、二公尺以上未設護籠等保護裝置

         之垂直固定梯、局限空間、屋頂或施工架組拆、工作台組拆、管線維修作

        業等高處或傾斜面移動，應採用符合國家標準 CNS14253-1 同等以上規

        定之全身背負式安全帶及捲揚式防墜器。(職業安全衛生設施規則第 281

        條暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)

      3.雇主應依職業安全衛生法及有關規定會同勞工代表訂定適合其需要之

         安全衛生工作守則，報經勞動檢查機構備查後，公告實施。(職業安全衛

         生法第 34 條第 1 項)

       4.雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各

         級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；勞工人數在 30 人以下之事業

         單位，得以安全衛生管理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。

        （職業安全衛生管理辦法第 12 條之 1 第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

5.雇主應依規定訂定自動檢查計畫，實施自動檢查。（職業安全衛生管理辦法第

   79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項）

6.雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前，應使其接受適於各該工作必要之

   一般安全衛生教育訓練…。(職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職

   業安全衛生法第32 條第 1 項)