從事軌道燈吊架修改作業發生墜落災害
核備文號:112-1814574
一、行業分類:建築物完工裝修業(4340)
二、災害類型:墜落(01)
三、媒 介 物:其他(高空工作車)(229)
四、罹災情形:死亡 1 人
五、發生經過:
(一) 災害發生於民國 112 年 9 月 11 日 14 時許,臺南市楠西區,喬工程行。
(二) 本災害發生於 112 年 9 月 11 日 14 時許。當日 8 時許,喬工程行所僱勞工高、蕭
與郭共 3 人至本工程之從事軌道燈吊架安裝修改及油漆補漆工作,其中高 與蕭2
人一組於永續館館內從事軌道燈吊架安裝,另郭則於館外從事油漆作業。 於中午休息過後
,高與蕭便開始進行永續館內部會議室東側之軌道燈吊架修改 工作(因原設置之吊架垂
直度不足),由高負責高處作業,蕭負責於地面傳送材 料及工具。於當日 13 時 55 分許,
高先行駕駛高空工作車進行該軌道燈吊架假固定(亦 即以綁紮於屋頂主桁架梁垂下之尼龍
繩懸吊該吊架),於假固定完成後便準備以砂輪機將 該軌道燈吊架之垂直構件與水平構件連
接處切斷,以利調整該吊架之垂直度。災害發生 前,高站在高空工作車上指示蕭賢義拿
取工具,蕭隨即於地面將砂輪機遞給高 空工作車上的高後,蕭便轉身去整備後續材
料,當日 14 時許,突然聽見高 大喊「啊」的一聲,蕭隨即轉頭看見高倒臥於工作
車旁地面上,經聯繫本工程 人員呼叫救護車,傷者於救護車抵達後經現場急救仍傷重不治。
六、原因分析:
雇主使罹災者使用高空工作車進行距地面高度324公分之軌道燈吊架修改作業
時,因 未訂定墜落災害防止計畫及要求罹災者應確實戴用安全帽,未於事
前依作業場所之狀 況、高空工作車之種類、容量等訂定包括作業方法之作
業計畫使作業勞工周知,亦未指 定專人指揮監督勞工依計畫從事作業,故
使該工作車停放位置及高度無法安全的完成該 作業,導致罹災者需站上工
作台之欄杆上(距地面高度250公分)方能完成該作業,又罹災 者站上高空工
作車之欄杆上作業導致護欄等防護設備失效時,未採取使勞工使用安全
帶,造成罹災者自高空工作車工作台之欄杆上墜落至地面,導致傷重死亡。
(一) 直接原因:罹災者從事軌道燈吊架修改作業時,自距地面高度 250 公分高之高空
工作車 工作台之欄杆上墜落至地面,導致傷重死亡。
(二) 間接原因:不安全狀況
1. 對於使用高空工作車之作業,未於事前依作業場所之狀況、高空工作車之
種類、 容量等訂定包括作業方法之作業計畫,使作業勞工周知,未指定專
人指揮監督勞 工依計畫從事作業。
2. 對於進入營繕工程作業場所作業人員,安全帽未使其正確戴用。
3. 對於高度2公尺以上之開口部分等場所作業,應於該處設置護欄、護蓋或
安全網等防護設備。雇主設置前項設備有困難,或因作業之需要臨時將護
欄、護蓋或安全網等防護設備拆除者,未採取使勞工使用安全帶等防止墜
落致勞工遭受危險之 措施。
(三) 基本原因:
1. 未執行職業安全衛生管理。
2. 未設置職業安全衛生人員。
3. 未訂定自動檢查計畫實施自動檢查。
4. 未辦理職業安全衛生教育訓練。
5. 未訂定安全衛生工作守則,並向勞動檢查機構報備,以供勞工遵循。
6. 高空工作車操作人員未使其接受特殊作業安全衛生教育訓練。
7. 事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時,未於事前告知該承攬人有關其其承攬
工程之工作環境、危害因素暨職業安全衛生法及有關安全衛生規定應採取之措施。
承攬人亦應依前項規定告知再承攬人。
8. 原事業單位與承攬人、再承攬人分別僱用勞工共同作業時,未確實實施「協議」、
「指 揮協調」、「連繫調整」、「工作場所巡視」及「相關承攬事業間之安全衛生教
育 之指導及協助」以防止職業災害之發生。
9. 本工程未於施工規劃階段實施風險評估,致力防止工程 施工時,發生職業災害。
10.對於高度 2 公尺以上之工作場所,未訂定墜落災害防止計畫,並採取適當墜落災
害防 止設施。
七、災害防止對策:
1. 工程之施工者,應於施工規劃階段實施風險評估,致力防止工程施工時,發生職業災
害。(職業安全衛生法第 5 條第 2 項)
2. 雇主應訂定安全衛生工作守則向勞動檢查機構報備。(職業安全衛生法第 34 條第 1 項)。
3. 第 2 條所定事業之雇主應依附表二之規模,置職業安全衛生業務主管。(職業安全衛生
管理辦法第 3 條第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
4. 雇主應依其事業單位之規模、性質,訂定職業安全衛生管理計畫,要求各級主管及
負責指揮、監督之有關人員執行;勞工人數在 30 人以下之事業單位,得以安全衛生管
理執行紀錄或文件代替職業安全衛生管理計畫。(職業安全衛生管理辦法第 12 條之1
第 1 項暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
5. 雇主依第 13 條至第 63 條規定實施之自動檢查,應訂定自動檢查計畫。(職業安全衛
生管理辦法第 79 條暨職業安全衛生法第 23 條第 1 項)
6. 雇主對新僱勞工或在職勞工於變更工作前,應使其接受適於各該工作必要之一般安全
衛生教育訓練。(職業安全衛生教育訓練規則第 17 條第 1 項暨職業安全衛生
法第 32條第 1 項)
7. 雇主對下列勞工,應使其接受特殊作業安全衛生教育訓練:...六、高空工作車操作人
員。...。(職業安全衛生教育訓練規則第 14 條第 6 款暨職業安全衛生法第 32 條第 1項)
8. 雇主僱用勞工時,除應依附表九所定之檢查項目實施一般體格檢查。(勞工健康保護
規則第 16 條第 1 項暨職業安全衛生法第 20 條第 1 項)
9. 事業單位以其事業之全部或一部分交付承攬時,應於事前告知該承攬人有關其事業工
作環境、危害因素暨本法及有關安全衛生規定應採取之措施。承攬人就其承攬之全
部或一部分交付再承攬時,承攬人亦應依前項規定告知再承攬人。(職業安全衛生
法第 26 條第 2 項)
10.與承攬人、再承攬人分別僱用勞工共同作業時,為防止職業災害,原事業單位應採
取 下列必要措施:一、設置協議組織,並指定工作場所負責人,擔任指揮及協調
之工 作。二、工作之連繫與調整。三、工作場所之巡視。四、相關承攬事業間之安
全衛 生教育之指導及協助。...。(職業安全衛生法第 27 條第 1 項第 1、2、3、4 款)
11.對於進入營繕工程工作場所作業人員,應提供適當安全帽,並使其正確戴用。(營造
安全衛生設施標準第 11 條之 1 暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
12.雇主對於高度 2 公尺以上之工作場所,勞工作業有墜落之虞者,應訂定墜落災害防
止 計畫,依下列風險控制之先後順序規劃,並採取適當墜落災害防止設施:
一、經由 設計或工法之選擇,儘量使勞工於地面完成作業,減少高處作業項目。
二、經由施 工程序之變更,優先施作永久構造物之上下設備或防墜設施。
三、設置護欄、護蓋。
四、張掛安全網。
五、使勞工佩掛安全帶。
六、設置警示線系統。
七、限制作業人 員進入管制區。
八、對於因開放邊線、組模作業、收尾作業等及採取第一款至第五 款規定之設施致
增加其作業危險者,應訂定保護計畫並實施。(營造安全衛生設施 標準第 17 條
暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
13.對於高度 2 公尺以上之開口部分等場所作業,...,應於該處設置護欄、護蓋或安全網
等防護設備。雇主設置前項設備有困難,或因作業之需要臨時將護欄、護蓋或安全
網等防護設備拆除者,應採取使勞工使用安全帶等防止墜落致勞工遭受危險之措 施。
(營造安全衛生設施標準第 19 條第 2 項暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
14.雇主對於使用高空工作車之作業,應依下列事項辦理:一、除行駛於道路上外,應於
事前依作業場所之狀況、高空工作車之種類、容量等訂定包括作業方法之作業計畫,
使作業勞工周知,並指定專人指揮監督勞工依計畫從事作業。...。(職業安全衛生
設施規則第 128 條之 1 第 1 款暨職業安全衛生法第 6 條第 1 項)
八、現場示意圖或照片:
